Pediatriya

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, ОРВИ, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2-4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры. Хотя Частые ОРВИ не могут быть поводом для отвода от прививок. Прививки таким детям следует проводить после очередного ОРВИ (через 5-10 дней), при этом, по мнению В.К.Таточенко, остаточные катаральные явления (насморк, кашель и др.) не являются препятствием к вакцинации. Хотя При легком течении ОРВИ этот период может составить несколько дней

Диагностика должна быть осуществлена до появления первых фенотипи-ческих признаков ФКУ, т. е. на доклинической стадии заболевания. Такая диагностика возможна только путем проведения массового скрининга (просеивания). Все новорожденные должны быть обследованы в родильном доме на предмет исключения у них ФКУ. Для этого на 4-5-й день жизни у доношенного и на 7-е сутки у недоношенного забирается образец капиллярной крови через 1 час после приема пищи и помещается на специальный бумажный бланк. В дальнейшем эти образцы исследуются в специализированном учреждении (медико-генетический центр). При получении концентрации фенилаланина (тест Гатри) в образце крови выше 2,2 мг% проводится повторное обследование этого ребенка в условиях этого учреждения. Если массовый скрининг в условиях родильного дома по какой-то причине не проведен, то скрининг проводится в условиях детской поликлиники. При этом проводится качественное определение дериватов фенилаланина в образце мочи. Для этого к 2-5 мл свежей мочи добавляют 0,5—1 мл 10% раствора хлорида железа и несколько капель 5% раствора хлористоводородной кислоты. Проба (реакция Феллинга) считается положительной в случаях появления зеленого окрашивания. В этом случае ребенок должен быть направлен для углубленного обследования к медицинскому генетику. Следует учитывать, что реакция Феллинга не является строго специфичной для ФКУ. Она может быть положительной и при других генетических заболеваниях, связанных с нарушением обмена аминокислот, таких как тирозиноз, алкаптонурия и ряд других. Кроме того, иногда тест выпадает положительным даже у здоровых детей. В последние годы в практику внедрена полимеразная цепная реакция, позволяющая диагностировать ФКУ на генетическом уровне.

Рентгенологические и лучевые методы исследования. Обзорная рентгенография герепа (краниография) проводится в прямой и в строго боковой проекции. При необходимости исследование дополняют аксиальными и полуаксиальными укладками. При анализе краниограммы можно выявить: ГЛАВА 1 Пропедевтика детских болезней врожденные или приобретенные деформации черепа; обызвествления; признаки повышения внутричерепного давления и гидроцефалию, которые ведут к усилению пальцевых вдавлений, расширению сосудистых бороздок, расхождению швов, истончению костей, изменению турецкого седла (расширение входа, углубление дна).

Лечение на дому. Режим - постельный на период лихорадки. Диета щадящая, обильное теплое питье до 1 литра за сутки. Особое внимание уделяется соблюдению гигиены. Часто меняется постельное и нательное белье. Элементы сыпи обрабатываются 2 раза в день 1% спиртовым раствором анилиновых красок - метиленового синего и бриллиантового зеленого. Элементы энантемы на слизистых обрабатывают водным раствором анилиновых красок. При повышении температуры тела выше 38,5 °С назначают жаропонижающие препараты (парацетамол). Назначение детям раннего и дошкольного возраста ацетилсалициловой кислоты при ветряной оспе может спровоцировать возникновение синдрома Рея. При тяжелом течении ветряной оспы или у детей групп риска назначают ацикловир внутривенно (30 мг/кг на 3 введения) или внутрь (80 мг/кг на 3-4 приема). За рубежом применяют специфический иммуноглобулин. При выраженном кожном зуде — антигистаминные препараты (супрастин, тавегил). Антибактериальные препараты назначают только при бактериальных осложнениях. Показания к госпитализации. Госпитализируются больные с тяжелыми генерализованными и висцеральными формами ветряной оспы, с первичными и вторичными иммунодефицитами, а также при развитии осложнений. В стационаре при тяжелых формах назначают противогерпетические средства — ацикловир, виралекс.

Клиническая картина. Дети имеют, как правило «Habitus lymphati-cus» — избыточную массу тела, пастозность, снижение тургора тканей и мышц, бледность кожных покровов. У них часто выявляют увеличение периферических лимфоузлов (лимфополиадения), нередко — увеличение тимуса (тимомегалия), лимфоцитоз и моноцитоз в периферической крови. Характерны также гиперплазия небных миндалин и аденоидов, которые нарушают проходимость верхних дыхательных путей, что способствует частым ринитам и отитам, приводит к нарушению мозгового кровообращения. Данный вид диатеза нередко сочетается с кожными проявлениями аллергии. В связи со снижением иммунного ответа дети склонны к инфекционным заболеваниям, которые протекают у них вяло и имеют тенденцию к затяжному течению.

Интенсивный рост и переформирование костной ткани поддерживаются специфическим для детского возраста обильным кровоснабжением, что предрасполагает к более частому развитию гематогенных остеомиелитов, чем у взрослых.

Лабораторно-инструментальные методы исследования. Рентгенологигеское исследование является наиболее важным в диагностике патологии костной системы. Оно позволяет выявить: при остеомиелите — очаги деструкции, при переломах — нарушения целостности костной ткани, при дисплазиях суставов — нарушения соотношения суставных поверхностей, при артритах - изменения суставной щели и костной ткани (остеопороз), при рахите - остеопороз и гиперплазию костной ткани, при сколиозах - степень искривления, а также оценить костный возраст. Ультразвуковое исследование хрящевой ткани позвоночника и суставов позволяет выявить деформации и аномалии развития, признаки воспаления. Так, например, в настоящее время должно проводиться ультразвуковое исследование тазобедренных суставов у всех новорожденных для исключения дисплазий. Биохимигеские исследования: определение кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, аминокислот, оксипролина.

НЕЙРОАРТРИТИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ Нейроартритический диатез характеризуется изменением реактивности со стороны нервной системы. В отличие от предыдущих диатезов его встречают преимущественно у детей дошкольного и школьного возрастов. В основе диатеза лежат полигенно обусловленные особенности конституции, в частности функционирования печени, приводящие к нарушению обмена пуриновых оснований и жирового обмена. Это проявляется периодически появляющимися кето-ацидозом, приступами неукротимой ацетонемической рвоты и нередко гипер-урикемией (повышением уровня мочевой кислоты в сыворотке крови). Длительная гиперурикемия взрослых клинически проявляется отложением солей мочевой кислоты в синовиальных оболочках суставов (подагра). У детей этих проявлений не наблюдают. В семьях детей с нейроартритическим диатезом чаще, чем у других пациентов, выявляют случаи подагры, почечнокаменной болезни, ожирения, раннего атеросклероза, сахарного диабета, мигрени. Клиническая картина. В связи с гиперурикемией у детей уже в раннем возрасте можно отметить повышенную нервную возбудимость, сниженный аппетит, «нервозность». По этой же причине созревание нервной системы может происходить ускоренно, и в нервно-психическом развитии дети, страдающие этим диатезом, нередко опережают своих сверстников (дети-«вундеркинды»). Обычно эти индивиды астеноидного телосложения, у них нередко можно видеть кожные и респираторные аллергические проявления. Гораздо большее значение для практики врача общего профиля имеет «извращенность» обмена веществ, свойственная этому диатезу. Последняя клинически проявляется периодически наступающими приступами ацетонемической рвоты, вследствие характерного для этого диатеза кетоацидоза. Провоцирующими факторами этих приступов могут быть банальная инфекция, стресс, чрезмерное употребление с пищей животных жиров, копченостей, шоколада и прочих продуктов, богатых пуриновыми основаниями на фоне дефицита легкоусвояемых углеводов. Приступ начинается почти внезапно и проявляется неукротимой рвотой, схваткообразными болями в животе, головной болью, нередко лихорадкой. Приступ может продолжаться несколько дней и приводит к обезвоживанию и метаболическому ацидозу. Обезвоживание проявляется потерей массы тела, сухостью кожи и слизистых, жаждой и олигурией. Об ацидозе можно судить по появлению частого шумного глубокого дыхания. Почти постоянен запах ацетона изо рта и от рвотных масс. Имеют место кетоз и метаболический ацидоз, нередко гиперурикемия. В моче выявляют повышенное содержание мочевой кислоты и низкие значения рН.

Синдром Рейтера, или уретро-окуло-синовиальный син- дром, — воспалительный процесс, развивающийся в хронологи- ческой связи с инфекцией мочеполового тракта или кишечника и проявляющийся классической триадой симптомов: уретритом, конъюнктивитом, артритом. Начинается с симптомов поражения мочеполового тракта через 2–4 нед после перенесенной кишеч- ной инфекции или предполагаемого заражения хламидиозом или бактериями кишечной группы. В последующем присоединяются симптомы поражения глаз и суставов.

Профилактика. Пренатальная профилактика рахита осуществляется в условиях женской консультации. При этом помимо адекватного режима дня и питания будущей матери в последние 3-4 месяца беременности назначается гендевит по 1—2 драже в день (1 драже содержит 250 ME D2). Прием витамина D не рекомендуется беременным старше 35 лет. Постнаталъная специфиге-ская профилактика препаратами витамина D (табл. 3.22) производится из расчета 400—500 ME в сутки, что является физиологической потребностью организма ребенка. Чаще используют масляные растворы витамина (эргокаль-циферол)

РЕАКЦИЯ ПАНДИ: Качественный метод выявления увеличения в ликворе глобулинов, основанный на определении степени помутнения реактива Панди при добавлении в него исследуемого ликвора в пропорции: 1 капля ликвора на миллилитр реактива. Помутнение реактива прямо пропорцинально содержанию в ликворе глобулинов и обозначается крестами: легкое помутнение +, интенсивное (цвет молока) ++++, промежуточное по степени выраженности помутнение ++ или +++. Состав реактива Панди: 1 часть кристаллической карболовой кислоты на 15 частей дистиллированной воды. Проба может проводиться в процессе диагностической люмбальной пункции. Описал венгерский невропатолог Pandy.

Прививочная реакция в виде инфильтрата диаметром 5—10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки появляется через 4—6 недель. В ряде случаев отмечается пустуляция с незначительным серозным отделяемым. Такие реакции считаются нормальными и подвергаются обратному развитию без всякого лечения. Обратное развитие изменений на месте прививки обычно происходит в течение 2—4 мес, а у части детей и в более длительные сроки, после чего на этом месте остается поверхностный рубчик размером 3—10 мм в диаметре. При хорошей технике прививок и правильном хранении вакцины рубчик на месте прививки образуется у 90—95% привитых.

Осмотр здорового новорожденного в родильном блоке обычно проводят после первичного туалета ребенка, он должен быть сухим (см. гл. IV). Оптимальная температура в помещении — 24—26°С, пеленальный столик должен быть подогрет. Нельзя применять рефлекторы с открытой нагревательной спи- ралью, лучше всего использовать источник лучистого тепла. Эти мероприятия позволяют в 5 раз уменьшить энергетические затраты новорожденного (со 100 до 20 калорий на 1 кг массы в минуту).